PROYECTO MODIFICACION LEY DE ISAPRES. Lunes 7 de Junio 2.010.

MOCIÓN CON QUE SE INICIA UN PROYECTO DE LEY PARA ESTABLECER LAS BASES GENERALES DE UN PLAN DE SALUD COMÚN Y UN FONDO DE COMPENSACIÓN, COMO FORMA DE SOLUCIONAR EL PROBLEMA DE LAS TABLAS DE FACTORES DE LAS ISAPRES
HONORABLE CÁMARA
1.- Introducción Como es sabido por todos, el 27 de abril de 2010 el Tribunal Constitucional (TC) decidió iniciar de oficio el estudio de la posible derogación del antiguo artículo 38 Ter de la Ley Nº 18.933, actual artículo 199 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, de Salud, precepto que permite a las ISAPRES establecer una Tabla de Factores de Riesgos por sexo y edad, como uno de los elementos que permite definir el precio de los planes de salud contratados.
El TC ha dictado, hasta el momento, cinco sentencias en donde ha dicho que la Tabla de Factores viola al menos tres preceptos constitucionales: el artículo 19, Nº 2, que establece la igualdad ante la ley; el artículo 19 Nº 9, que contempla el derecho a la protección de la salud y la libertad de elegir el sistema de salud al que una persona desee acogerse; y el artículo 19 Nº 18, que garantiza el derecho a la seguridad social.
Independientemente de cuáles sean nuestros juicios personales respecto de la procedencia o no de la derogación del precepto legal en cuestión, lo cierto es que constituye un deber de esta Corporación encontrar una solución legislativa a los problemas que se generarían para las personas, sea que la derogación se llegue a declarar o no, puesto que aún en caso que el TC falle en contra de derogar la norma, lo cierto es que el problema se mantendrá para miles de chilenos que ven año a año subir los precios de sus planes por el solo hecho de envejecer, amén de la diferencia que se produce entre hombres y mujeres.
En efecto, todos los planes de salud individuales que existen hoy en día, contienen una tabla de factores, por lo que su supresión generaría en un primer momento la imposibilidad de las Isapres para seguir afiliando nuevas personas, las que sólo podrían adscribirse a FONASA.
Pasado un tiempo, las Isapres establecerán nuevos planes de salud con una tarifa plana, la que debería contemplar un costo promedio del gasto de las personas en su ciclo vital, precio que probablemente implique para una persona un importante desembolso de recursos, por lo que se concentraría el mercado de la salud privada en personas de altos ingresos.
Asimismo, es esperable que las personas mayores de edad y las mujeres en edad fértil vean con dificultad la posibilidad de afiliarse a futuro en alguna de dichas instituciones, puesto que los datos objetivos de gasto en salud nos demuestran que son esos grupos etáreos los que más recursos consumen en salud, por lo que existirá un poderoso incentivo a no contratar con ellos. Es decir, el mercado ya no sólo se concentraría en grupos de altos ingresos, sino también en jóvenes y hombres.
Estamos, entonces, ad portas de un cambio radical en salud.
Creemos, en consecuencia, que esta es una oportunidad para reformular el sistema de salud chileno a nivel del aseguramiento.
2.- El antecedente inmediato de esta propuesta
En un interesante estudio contratado por la Superintendencia de Salud (http://www.supersalud.cl/documentacion/569/article-5711.html), se analizó el problema de los precios, planes y cautivos en Isapres y su relación con un Fondo de compensación solidario.
En esta consultoría se dijo, entre otras cosas, que la cuestión de la fijación de precios es la consecuencia y no la causa que limita la capacidad de elección y que los diferenciales de precios surgen de la tarificación en función del riesgo, por lo que si se atenúa la selección mediante un fondo solidario y una prima comunitaria, el problema de precios se diluye.
Del informe se desprende que habría dos posibilidades para promover mayor solidaridad en el sistema de salud en Chile: una en que la solidaridad se define para toda la población chilena (un sólo pool), u otra en que se define según la elección pública o privada (dos pool).
Con la experiencia de países como Holanda y Alemania como antecedente, se recomendó un fondo de compensación solidario único, que se compondría con el 7% de cotizaciones legales obligatorias y se repartiría según población afiliada ajustando según riesgo al conjunto de seguros (público y privados).
Esta prima cubriría parte del total del gasto.
Continúa señalando el estudio mencionado que la elección de Isapre implicaría asumir privadamente la otra parte de la prima total, mediante una prima comunitaria voluntaria por isapre, todo por una cartera de prestaciones y cobertura financiera equivalente en todo el sistema de salud. Al optar por Fonasa, tal prima voluntaria no existiría, y supondría que los subsidios estatales son los que financian la parte adicional. Esto quiere decir, que los que eligen isapre dejan de utilizar el "voucher" del subsidio estatal y este es el "costo de oportunidad" de su elección junto con la prima que deben pagar.
Para esta consultoría, este esquema mantiene la posibilidad de elección pública o privada que establece la Constitución, mantiene el contrato privado de seguro en las Isapres, aunque con unas condiciones de cobertura y precio homogéneas para todos los afiliados. Además, los aportes se establecen según renta y la asignación de recursos se establece según necesidad, según el riesgo de padecer determinada enfermedad. Por otro lado, en este entorno de acceso obligatorio no hay períodos de carencia o preexistencias que puedan condicionar el acceso.
Honesto es decirlo: el proyecto que presentamos a vuestra consideración siguió de cerca este estudio, pero no asumió todas las propuestas que allí se contenían.
3.- Objetivos e ideas matrices
No existe sistema de salud en el mundo que haya solucionado la tríada de creciente gasto en salud, coberturas razonables y capacidad de pago de las personas, que deje contentos a los prestadores por los precios que se les pagan por sus servicios, felices a los seguros por la baja frecuencia de uso y dichosas a las personas por la oportuna atención y bajo desembolso de recursos.
No pretendemos con nuestra propuesta hacerlo de un modo definitivo.
Pero sí estamos convencidos que estaremos dando un paso crucial para lograrlo.
En términos sencillos, lo que pretendemos es iniciar el debate acerca de cuál es el mejor, o mejor dicho, más razonable modelo de aseguramiento para nuestro país que, por un lado, evite la discriminación por sexo y por edad a nivel individual; por otro lado, que las personas mantengan la libertad de elegir el sistema de salud como lo indica nuestra Constitución; y, finalmente, que permita establecer importantes grados de solidaridad y suficiencia en el financiamiento y otorgamiento de las prestaciones de salud.
Estamos seguros que el éxito de este proyecto de ley pasa, en gran medida, por la voluntad del Ejecutivo de introducirle a esta iniciativa los elementos que, una Moción como la nuestra, no puede abordar si no quiere violar la iniciativa exclusiva del Presidente de la República y porque la discusión técnica de la implementación de esta propuesta será una materia que le competirá a la Administración activa.
4.- La propuesta
El proyecto de ley que se somete a vuestra consideración, se puede dividir en cinco partes fundamentales.
La primera, sobre el establecimiento de un Plan de Salud Común para todas las Isapres.
La segunda, la creación de un Fondo de Compensación.
La tercera, relativa a las modificaciones que habría que introducir a la ley actualmente vigente que establece la regulación del sistema privado de salud.
La cuarta, sobre vigencia de la ley.
Y la quinta, respecto del período de transición y los efectos sobre los contratos actualmente vigentes.
a.- Primera Parte: el Plan de Salud Común
Antes de entrar a discutir cuál es el mejor mecanismo de financiamiento de las prestaciones de salud, debemos preocuparnos de qué es lo que se va a financiar, es decir, qué beneficios, prestaciones y problemas de salud vamos a exigirle al sistema de salud privado.A ello le llamaremos “Plan de Salud Común” y proponemos las siguientes reglas mínimas que ha de tener:
1.- Componentes del Plan
Por de pronto el Plan debe contener las Garantías Explícitas en Salud (acceso, calidad, protección financiera y oportunidad) contempladas en el Régimen General de Garantías en Salud, en conformidad a lo dispuesto en la Ley Nº 19.966. Es el llamado “plan AUGE”.
Un segundo componente del Plan estará formado por las demás prestaciones y problemas de salud que se definan y que no sean parte de dichas Garantías Explícitas.
Hoy en día, las Isapres están obligadas a otorgar, como mínimo, las mismas prestaciones del arancel de la Modalidad de Libre Elección del sistema público de salud.
Ello, si bien fue un avance en su momento, creemos que hoy en día debemos dar un paso más y propender a no sólo financiar prestaciones, sino también solucionar problemas de salud de forma integral.
Es decir, este segundo componente del plan puede estar dividido, a su vez, en prestaciones y beneficios, por un lado, y problemas de salud por otro.
2.- Cobertura del Plan
Pero de nada sirve listar un conjunto de prestaciones y beneficios, si la cobertura financiera que otorgue la isapre resulta insuficiente.
Proponemos que este Plan fije, también, los copagos máximos, porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán.
Sin perjuicio de ello, las Isapres serán libres para otorgar mayores coberturas e, incluso, otras prestaciones.
Con ello, damos concreción a uno de los principios de la seguridad social, como es el de la suficiencia; y por otro lado, permitimos que las Isapres compitan entre sí a partir del piso que significará el Plan de Salud Común.
3.- Modalidades de otorgamiento del Plan de Salud Común
En esta materia, somos de la idea de dejar a las Isapres que decidan la forma en que cubrirán el Plan de Salud Común, de entre las siguientes tres modalidades:
a.- Modalidad libre elección: aquella en que la elección del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención de la Institución de Salud Previsional.
b.- Modalidad cerrada: aquella cuya estructura sólo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección.
c.- Modalidad con prestadores preferentes: aquella cuya estructura combina la atención bajo la modalidad de libre elección y el financiamiento de beneficios a través de determinados prestadores previamente individualizados.
4.-Restricciones de cobertura y exclusiones
Proponemos que las prestaciones, beneficios y problemas de salud contenidos en el Plan de Salud Común, no puedan tener otras restricciones de cobertura o exclusiones de aquellas que señale la ley o que consten en el Plan de Salud Común.
Y respecto de las preexistencias, ellas no serán procedentes en el caso de las prestaciones y beneficios contemplados en el Plan de Salud Común; tampoco su omisión facultará a las isapres para poner término al contrato de salud; y sólo serán admisibles en la medida que se trate de beneficios adicionales a los contemplados en el mencionado Plan.
Respecto de este tópico, nos detendremos con mayor precisión cuando analicemos las propuestas de modificación a la ley vigente.
b.- Segunda parte: la creación de un Fondo de Compensación
Actualmente, y a partir de la Reforma de la Salud en materia de Seguros, la Ley Nº 20.015 introdujo en el sistema de salud privado un Fondo de Compensación Solidario entre las Isapres, relativo exclusivamente al Plan AUGE o Régimen de Garantías Explícitas en Salud.
Según datos de la Superintendencia, este Fondo ha funcionado razonablemente bien, compensando el riesgo por sexo y edad de los beneficiarios de isapre respecto del AUGE.
Nuestra propuesta apunta a ampliar este Fondo de Compensación a aquellas prestaciones y problemas de salud que, no teniendo Garantías Explícitas en Salud, resultan necesarias otorgar a la población usuaria. La idea es crear un solo pool de riesgos a nivel del sistema de salud chileno, pero entendemos que no tenemos iniciativa legal para regular al Fondo Nacional de Salud, por lo que nuestra propuesta se referirá solo al sistema privado de salud.
Este nuevo Fondo de Compensación debe sujetarse a ciertas reglas. Pueden existir otras, pero a nosotros nos parece que las principales debieran ser las siguientes:
1.- El nuevo Fondo de Compensación debe tener por finalidad solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas Instituciones, con relación a las prestaciones y problemas de salud contenidas en el Plan de Salud Común que se fije.
2.- El Fondo se formará virtualmente con el monto legal de todas las cotizaciones para salud de los afiliados a Isapres.
Es decir, ya no será la isapre aisladamente considerada la que introduzca a nivel del usuario el riesgo y le haga pagar por él, sino que será el Fondo el que determine para todos los usuarios del sistema de salud privado el riesgo que se compensa y determine la prima que para una persona implique el otorgamiento de determinadas personas.
3.- El valor que se fije para el Plan de Salud Común deberá considerar, entre otras cosas, una estimación del costo promedio para el conjunto de usuarios de las Isapres.
4.- Como dijimos, el Fondo será virtual, de modo que las Isapres “aportarán” a dicho Fondo las cotizaciones de sus afiliados y será el Fondo el que determine los traspasos que las Isapres drene hacer entre sí y que correspondan a las compensaciones que se determinen.
5.- Las Instituciones de Salud Previsional igualmente podrán cobrar un monto adicional a la cotización legal para salud, dependiendo del riesgo real de su cartera y del gasto que ellas puedan estimar dada las condiciones en que otorgarán los beneficios de salud que obligatoriamente deban otorgar.
Lo importante es que dicho monto debe ser idéntico para todas las personas usuarias de la misma isapre o de un plan específico.
Por ejemplo, no es lo mismo que las prestaciones las otorgue un prestador de alta complejidad que uno de baja complejidad. La consulta es la misma, pero el costo es distinto.
Las Isapres competirán, entonces, en cuál es la que otorga mejores condiciones de servicio a un precio relativamente mejor.
c.- Tercera parte: modificaciones a la actual Ley de Isapres
Actualmente, la Ley de Isapres se contiene en el Libro III, del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
Por la introducción del Plan de Salud Común y el Fondo de Compensación, esta Ley sufrirá importantes modificaciones, siendo las principales las que señalaremos a continuación.
1.- Se deroga la norma que contempla los excedentes de cotización (artículo 188 del DFL Nº 1), puesto que, como dijimos, el Fondo de Compensación se formará virtualmente con el porcentaje de la cotización legal de todos y cada uno de los afiliados a isapres. Luego, no existirán excedentes por definición.
2.- En materia de contratos de salud previsional (artículo 189 del citado DFL), se establece la obligatoriedad de la afiliación por parte de las Isapres, desde el momento que existirá una compensación entre todas ellas.
Asimismo, se eliminan las referencias a planes de salud complementario o individuales, pues el Plan de Salud Común es el que debe la isapre otorgar; lo que se mantiene son las modalidades de otorgamiento, pero referidas a ése Plan, con las pertinentes adecuaciones. Así, se establecen la modalidad de libre elección, la modalidad cerrada y la modalidad de prestadores preferentes.
Se permite, también que las Isapres otorguen más beneficios que los que se contienen en el Plan de Salud Común.
Se hace la salvedad de que el precio de las Garantías Explícitas se seguirá calculando de acuerdo a las reglas actualmente vigentes, pues entendemos que una modificación en esta materia pasa por el Ejecutivo.
Se dispone que las restricciones y exclusiones de cobertura pactadas solo se admitirán respecto de las prestaciones o problemas de salud no contemplados en el Plan de Salud Común. Y que, en todo caso, las restricciones solo podrán estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo máximo de dieciocho meses, contado desde la suscripción del contrato.
3.- Se modifica el artículo 190, sobre cobertura mínima y exclusiones, disponiéndose, además de lo ya dicho (que exclusiones de cobertura financiera sólo se permitirán respecto de las prestaciones y problemas de salud que no se encuentren contemplados en el Plan de Salud Común), que en caso de no declararse una enfermedad preexistente, la isapre no puede poner término al contrato.
4.- Se modifica el artículo 197, sobre duración y adecuaciones del contrato de salud previsional.
Por un lado, se mantiene la regla de que esta clase de contratos es por tiempo indefinido y sólo puede terminar por causa legal o por mutuo acuerdo. Pero, se establece que, respecto de los beneficios distintos a los contemplados en el Plan de Salud Común que se hayan pactado y que impliquen un pago adicional del afiliado, podrán ser disminuidos o suprimidos si ello es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesantía o en una variación permanente de la cotización legal, o de la composición del grupo familiar del cotizante.
En segundo lugar, se mantiene el desahucio del cotizante pero, a diferencia de lo que ocurre hoy en día (en donde el afiliado se puede desafiliar cuando lo desee una vez transcurrido 1 año de afiliación), nuestra propuesta es que el cotizante pueda desahuciar el contrato cada vez que el Plan de Salud Común se modifique o que haya vencido el período de vigencia de dicho Plan, aunque no se le introduzcan variaciones.
La idea es, en lo posible, mantener en el tiempo una cartera homogénea de riesgos para cada isapre, de modo que las compensaciones sean relativamente las mismas mientras esté vigente un determinado Plan de Salud Común.
En esta misma línea de razonamientos, existe un tema pendiente que resulta de la mayor importancia: cómo evitar el oportunismo de la afiliación a Isapre y a FONASA. En efecto, es preciso que impidamos que una persona, mientras esté sana, decida cotizar en FONASA y cuando se enferme él o alguna de sus cargas, pase a afiliarse a una Isapre.
5.- En cuanto al artículo 198, que hoy en día trata de las modificaciones del precio base, se reemplaza por otro que dispone, por un lado, que las Isapres pueden cobrar un monto adicional para el otorgamiento del Plan de Salud Común, y por otro lado se permite el pacto de beneficios distintos el que se regirá por las reglas que las partes expresamente convengan.
6.- También se propone modificar el artículo 200, eliminando la posibilidad que hoy existe en que unas personas compensan a otras para obtener más beneficios de los que podrían pagar con su sola cotización (por ejemplo, convenios colectivos o matrimoniales), toda vez que todas las cotizaciones legales para salud van a ir a un Fondo de Compensación y todas las personas van a recibir el mismo Plan de Salud. Luego, no se justifican tales convenios.
7.- Se modifica el artículo 201, sobre causales de terminación del contrato de salud, eliminándose la posibilidad de hacerlo por la no declaración de preexistencias.
8.- Existen otra serie de modificaciones menores que se explican por sí mismas y que no vale la pena ahondar aquí en ellas, pues sólo son adecuaciones a la nueva realidad que se propone.
d.- Cuarta parte: vigencia de la ley.
Se propone que esta ley entre en vigencia el primer día del séptimo mes siguiente a su publicación en el Diario Oficial.
Este plazo nos parece adecuado y razonable, pues por un lado se debe definir el primer Plan de Salud Común y, por otro lado, poner en marcha el nuevo Fondo de Compensación que se crea.
e.- Quinta parte: aplicación de la ley.
Finalmente, el proyecto de ley se pone en cuatro situaciones que deben tenerse en consideración al momento de dictarse la ley:
1.- Respecto de la duración del primer Plan de Salud Común, se establece que regirá hasta la finalización del decreto en curso que contenga las Garantías Explícitas en Salud.
2.- En cuanto al precio adicional que cobren las Isapres, éste será definido por cada Institución dentro de los 30 días siguientes a la explicitación del primer Plan de Salud Común.
3.- En cuanto a los contratos existentes a la fecha de vigencia de la ley, ellos deberán adecuarse a esta ley en el plazo de 12 meses desde dicha fecha, para lo cual la isapre deberá remitir a los afiliados una carta en donde les comunique las nuevas condiciones del contrato.
4.- Los excedentes de cotización que las personas tengan a la fecha de adecuación de sus contratos a la nueva ley, les serán entregados al momento de la referida adecuación.
5.- La necesaria participación del Ejecutivo
Nuestra propuesta constituye un primer paso que debe ser complementado necesariamente por el Poder Ejecutivo.
Y nos hemos preocupado de que nuestra Moción no se inmiscuya en las atribuciones exclusivas que, en materia legislativa, la Constitución entrega al Presidente de la República.
En efecto, existen temas que sólo pueden ser de iniciativa del Presidente de la República, entre otros:
1.- Quién define el Plan de Salud Común y cómo se elabora.
2.- Quién administrará y fiscalizará el nuevo Fondo de Compensación que se crea, cómo se determinará la prima comunitaria, cuáles y de que entidad serán as compensaciones que las Isapres deban hacerse entre sí.
3.- Decidir si se incluye en este Plan de Salud Común y Fondo de Compensación al Fondo Nacional de Salud.
4.- Qué ocurrirá con los subsidios por incapacidad laboral, esto es, si ellos seguirán siendo financiados con cargo a la cotización de salud o no.
Estamos convencidos que este proyecto de ley sienta las bases para un nuevo modelo de aseguramiento de la salud en nuestro país, con importantes grados de suficiencia, solidaridad e igualdad para el conjunto de compatriotas que requieren de atenciones de salud, por lo que someto a vuestra consideración el siguiente

PROYECTO DE LEYArtículo 1º.- Del Plan de Salud Común. Las Instituciones de Salud Previsional, en adelante “Isapres”, “isapre” “Institución de Salud” o “Institución” estarán obligadas a otorgar el Plan de Salud Común, en adelante “Plan de Salud” o “Plan”.
El referido Plan se sujetará a las siguientes reglas:
1) El Plan de Salud Común contendrá las Garantías Explícitas relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de Garantías en Salud, en conformidad a lo dispuesto en la Ley Nº 19.966, y las demás prestaciones y problemas de salud que se definan y que no sean parte de dichas Garantías Explícitas.
2) Los copagos máximos, porcentajes de cobertura y valores sobre los cuales se aplicarán, según corresponda, para el Plan de Salud Común, serán aquellos que se definan por las instancias correspondientes y constituirán el mínimo que toda isapre deberá cumplir, sin perjuicio de otorgar mayores coberturas u otras prestaciones, lo que deberá ser convenido expresamente.
El arancel y los límites de prestaciones o beneficios, solo podrán expresarse en la moneda de curso legal en el país o en unidades de fomento.
3) Las modalidades de otorgamiento del Plan de Salud Común, podrán ser de tres clases:
a.- Modalidad libre elección: aquella en que la elección del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención de la Institución de Salud Previsional.
Para efectos del otorgamiento de las prestaciones de salud en la modalidad de libre elección cuya cobertura financiera se efectúe por la vía del reembolso, la Institución de Salud Previsional deberá pagarlas de acuerdo al plan, sin supeditarla a que los prestadores mantengan convenios con la Institución o estén adscritos a ella.
b.- Modalidad cerrada: aquella cuya estructura sólo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud a través de determinados prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección.
c.- Modalidad con prestadores preferentes: aquella cuya estructura combina la atención bajo la modalidad de libre elección y el financiamiento de beneficios a través de determinados prestadores previamente individualizados.
4) Las modalidades cerradas y con prestadores preferentes se sujetarán a las siguientes reglas:
1.- Deberá indicarse el nombre del o los prestadores institucionales a través de los cuales se otorgarán las prestaciones, sean éstas ambulatorias u hospitalarias.
Asimismo, la Institución de Salud Previsional deberá identificar a los prestadores que subsidiariamente brindarán las atenciones de salud a sus beneficiarios, en el evento de configurarse una insuficiencia, la que se configura cuando los prestadores designados previamente se encuentran imposibilitados de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada o preferente.
2.- En caso de prestaciones que se otorguen en virtud de la derivación a que alude el numeral precedente, el monto del copago del afiliado no podrá ser superior al que indique el Plan de Salud Común o la superior pactada. Cualquier diferencia será financiada por la Institución de Salud Previsional.
Las Instituciones de Salud Previsional no podrán excepcionarse de la responsabilidad que para ellas emana de los contratos de salud en lo que se refiere a acceso, oportunidad y cobertura financiera, atribuyéndosela a los prestadores.
3.- Los contratos de salud deberán garantizar la atención de urgencia de las prestaciones que conforman su oferta cerrada o preferente, identificando el o los prestadores con los cuales haya convenido el otorgamiento de dicha atención y los procedimientos para acceder a ellos.
Asimismo, se deberá explicitar la cobertura que se otorgará a las atenciones de urgencia, sea que éstas se realicen por los prestadores mencionados en el párrafo anterior o por otros distintos.
Los contratos de salud deberán establecer el derecho del afiliado que, con ocasión de una emergencia, haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el párrafo primero de este numeral, a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el plan, y el derecho de la Institución de Salud Previsional a trasladar al paciente a uno de estos prestadores, sujetándose a las siguientes reglas:
a.- Corresponderá al médico tratante en el establecimiento determinar el momento a partir del cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado.
b.- Si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un prestador que forme parte de la oferta cerrada o preferente, accederán a la cobertura prevista en el Plan de Salud Común, desde el momento del traslado. Si, por el contrario, no obstante la determinación del médico, optan por la mantención en el establecimiento o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta cerrada o preferente, no podrán requerir la cobertura prevista en el referido plan.
4.- El término del convenio entre la Institución de Salud Previsional y el prestador institucional cerrado o preferente, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del Plan de Salud Común o el superior convenido, corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas, hasta el cumplimiento de la respectiva anualidad.
Al cumplirse dicha anualidad la Institución de Salud Previsional podrá adecuar el contrato, debiendo informar al cotizante, en la carta respectiva, la circunstancia de haberse puesto término o de haberse modificado el referido convenio. La adecuación sólo implicará el otorgamiento de beneficios por un prestador distinto de aquél identificado en el contrato antes de la adecuación.
5) No podrán pactarse otras restricciones de cobertura o exclusiones de aquellas que señale la ley o que consten en el Plan de Salud Común.
Artículo 2º.- Del Financiamiento del Plan de Salud Común. El Plan de Salud Común se financiará del siguiente modo:
1.- Para el componente del Plan constituido por las Garantías Explícitas en Salud, seguirán aplicándose las reglas del Fondo de Compensación Solidario a que se refieren los artículo 210 y siguientes del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, de Salud.
2.- Para el componente del plan distinto a las Garantías Explícitas en Salud, existirá un Fondo de Compensación Común, en adelante “el Fondo”, cuya finalidad será solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios de dichas Instituciones, con relación a las prestaciones y problemas de salud contenidas en el plan.
3.- El Fondo se formará virtualmente con el monto legal de todas las cotizaciones para salud de los afiliados a Isapres.
4.- Las Isapres deberán informar a dicho Fondo el monto de las cotizaciones devengadas de todos sus afiliados, aún cuando éstas no hayan sido pagadas efectivamente.
5.- El valor que se fije para el Plan de Salud Común deberá considerar, entre otras cosas, una estimación del costo promedio para el conjunto de usuarios de las Isapres.
6.- El Fondo compensará entre sí a las Instituciones de Salud Previsional, por la diferencia entre el valor señalado en el numeral anterior y el valor ajustado por riesgos de las personas que están o ingresen a la Institución respecto de las prestaciones distintas a las Garantías Explícitas en Salud.
Para el cálculo del valor ajustado por riesgos, se considerarán, al menos, las variables de sexo, edad, ingresos y morbilidad.
7.- Las Instituciones de Salud Previsional efectuarán entre sí los traspasos que correspondan a las compensaciones que se determinen.
8.- Las Instituciones de Salud Previsional podrán cobrar un monto adicional a la cotización legal para salud, el que se sujetará a las normas del Párrafo 3° del Título II del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, de Salud.
Dicho monto será idéntico para todas las personas usuarias de la misma isapre y que se adscriban a la misma modalidad de otorgamiento que otorgue el Plan de Salud Común.
Artículo 3º.- Adecuaciones a la Ley de Isapres. Modifíquese el Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, del siguiente modo:
1.- En el artículo 170, sobre definiciones, sustitúyanse las letras k), m) y n), por las siguientes:
“k) La expresión “Plan de Salud Común”, “plan de salud convenido”, “plan de salud”, “plan complementario” o “plan”, por el conjunto de beneficios que las Isapres obligatoriamente deben financiar a sus afiliados y beneficiarios. Este Plan se compondrá de dos partes: una primera, que contendrá las Garantías Explícitas relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad contempladas en el Régimen General de Garantías en Salud, y una segunda, que contendrá las demás prestaciones de salud; este Plan será idéntico para todas las personas afiliadas o beneficiarias de cualquier isapre autorizada para funcionar como tal;”
“m) La expresión “prima comunitaria”, por el monto que defina el Fondo de Compensación, ajustado por riesgos, para financiar el todo o parte del Plan de Salud Común;”
“n) La expresión “precio adicional” o “monto adicional”, por el monto que determine la isapre para otorgar el Plan de Salud Común y que será el mismo para todas las personas afiliadas y beneficiarias de la Institución de Salud a la que se encuentren adscritas, no pudiendo establecerse diferencias por sexo, edad o condición de cotizante o beneficiario, ni trabajador o pensionado.”.
2.- Derogase el artículo 188, sobre los excedentes.
3.- En el artículo 189, sobre contrato de salud previsional:
a.- Reemplácese el inciso primero por el siguiente:
“Artículo 189.- Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud que norma esta ley, las personas indicadas en el artículo 184 deberán suscribir un contrato de plazo indefinido, con la Institución de Salud Previsional que elijan. Dicha Institución no podrá rechazar la afiliación de la persona que solicite incorporarse a ella, basados en razones de sexo, edad, condición social, salud u otras que tengan por objeto anular o alterar la igualdad de oportunidades o de trato a la hora de contratar su plan de salud.”.
b.- Reemplácese el encabezado del inciso segundo, por el siguiente:
“En este contrato, las partes convendrán libremente la forma, modalidad y condiciones del otorgamiento del Plan de Salud Común y de las demás prestaciones o problemas de salud no contenidos en él. Los referidos contratos deberán comprender, entre otras cosas:”.
c.- Suprímanse, en el inciso segundo, las letras a), b) y h), pasando las actuales letra c), d), e), f) y g) a ser a), b), c), d) y e), respectivamente.
d.- Reemplácese, en el inciso segundo, la letra c), que ha pasado a ser a), por la siguiente:
“a) Forma en que se modificarán los aportes convenidos por sobre la cotización legal para salud, las prestaciones y beneficios distintos a los contemplados en el Plan de Salud Común, por incorporación o retiro de beneficiarios legales del contrato.”.
e.- Reemplácese, en el inciso segundo, la letra d), que ha pasado a ser b), por la siguiente:
“b) Mecanismos para el otorgamiento de todas las prestaciones y beneficios, estén o no incluidas en el Plan de Salud Común.”.
f.- Reemplácese, en el inciso segundo, la letra e), que ha pasado a ser c), por la siguiente:
“c) Precio o monto adicional que cobrará la isapre a todos sus usuarios por el Plan de Salud Común, el que será idéntico para todos los que se adscriban a la misma modalidad de otorgamiento de los beneficios contenidos en dicho Plan, expresado en unidades de fomento o en moneda de curso legal, señalándose que el precio expresado en dicha unidad solo podrá variar en la forma y oportunidad que señala el artículo 207 de esta ley.
Asimismo, deberá indicarse el arancel o catálogo valorizado de prestaciones con sus respectivos topes que se considerará para determinar el financiamiento de los beneficios distintos a los contenidos en el Plan de Salud Común, la unidad en que estará expresado y la forma y oportunidad en que se reajustará.
El precio de las Garantías Explícitas se regulará de acuerdo a lo dispuesto en el Párrafo 5° de este Título.”.
g.- Reemplácese en el inciso segundo, la letra f), que ha pasado a ser d), por la siguiente:
“d) Montos máximos de los beneficios para cada beneficiario, si los hubiere, o bien, montos máximos establecidos para alguna o algunas prestaciones, si fuere del caso, siempre que se trate de beneficios no contemplados en el Plan de Salud Común.”.
h.- Reemplácese, en el inciso segundo, le letra g), que ha pasado a ser e), por la siguiente:
“e) Restricciones y exclusiones de cobertura solo respecto de las prestaciones o problemas de salud no contemplados en el Plan de Salud Común.
Las restricciones solo podrán estar referidas a enfermedades preexistentes declaradas, por un plazo máximo de dieciocho meses, contado desde la suscripción del contrato.”.
i.- Elimínese el inciso tercero, pasando los actuales incisos cuarto a noveno a ser tercero a octavo.
4.- En el artículo 190, sobre cobertura mínima y exclusiones:
a.- Sustitúyanse el inciso primero y el encabezado del inciso segundo, por el siguiente:
“Artículo 190.- Podrán pactarse exclusiones de cobertura financiera sólo respecto de las prestaciones y problemas de salud que no se encuentre contemplados en el Plan de Salud Común. Dichas exclusiones sólo podrán referirse a las siguientes:”
b.- En el inciso tercero, que ha pasado a ser segundo:
i.- Sustitúyase el numeral 2, por el siguiente:
“2.- Atención particular de enfermería;”.
ii.- Modifíquese el numeral 6 del siguiente modo:
- Suprímase, en el párrafo segundo, la expresión “o de poner término a la convención”.
- En el párrafo tercero, intercálese entre las palabras “prestaciones” y “originadas” la expresión “distintas las contenidas en el Plan de Salud Común”; suprímase la expresión “cubiertas por el plan”; y elimínese la oración “En estos casos, tampoco procederá la terminación de contrato de salud.”.
- Suprímase el párrafo final.
iii.- En el numeral 8, reemplácese la palabra “e)” por “c)”.
c.- Suprímase el inciso final.
5.- Sustitúyase el artículo 192, sobre beneficios adicionales, por el siguiente:
“Artículo 192.- Todos los beneficios distintos a los contemplados en el Plan de Salud Común, que otorgue la Institución de Salud Previsional, deberán estipularse expresamente en un documento anexo al Plan y tendrán la vigencia que se acuerde.”.
6.- Modifíquese el artículo 197, sobre duración y adecuaciones del contrato de salud previsional, del siguiente modo:
a.- Reemplácese el inciso primero por el siguiente:
“Artículo 197.- Los contratos de salud a que hace referencia el artículo 189 de esta Ley, deberán ser pactados por tiempo indefinido, y no podrán dejarse sin efecto durante su vigencia, sino por causa legal o por mutuo acuerdo. Con todo, los beneficios distintos a los contemplados en el Plan de Salud Común que se hayan pactado y que impliquen un pago adicional del afiliado, podrán ser disminuidos o suprimidos si ello es requerido por el afiliado y se fundamenta en la cesantía o en una variación permanente de la cotización legal, o de la composición del grupo familiar del cotizante, situaciones que deberán acreditarse ante la Institución. Sin perjuicio de lo anterior, en caso de cesantía, la Institución deberá acceder a la desafiliación si esta es requerida por el afiliado.”.
b.- En el inciso segundo:
i.- Sustitúyase la expresión “El cotizante podrá, una vez transcurrido un año de vigencia de beneficios contractuales, desahuciar el contrato”, por la siguiente: “El cotizante podrá desahuciar el contrato cada vez que el Plan de Salud Común se modifique o que haya vencido el período de vigencia de dicho Plan, aunque no se le introduzcan variaciones”
ii.- Reemplácese la expresión “dada con una antelación de, a lo menos, un mes del cumplimiento del primer año o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación”, por la siguiente: “dentro de los 60 días siguientes a la modificación o vencimiento del plazo”.
c.- Suprímanse los incisos tercero, cuarto y quinto, pasando los actuales sexto a duodécimo a ser tercero noveno.
d.- En el actual inciso sexto, que ha pasado a ser tercero, suprímase la expresión “y transcurrido el plazo de antelación que corresponde”.
7.- Sustitúyase el artículo 198, por el siguiente:
“Artículo 198.- Las Isapres podrán cobrar un monto adicional para el otorgamiento del Plan de Salud Común, el que se sujetará a las reglas contenidas en el artículo 206 de esta ley.
Respecto del valor que se cobre por los beneficios distintos al Plan de Salud Común, se regirán por las reglas que las partes expresamente convengan.”.
8.- Derógase el artículo 199, sobre tabla de factores.
9.- Sustitúyase el artículo 200, sobre convenios colectivos e Isapres cerradas, del siguiente modo:
“Artículo 200.- Para la celebración de un contrato de salud, las partes no podrán considerar como condición el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa.
Lo dispuesto en este artículo no será aplicable a aquellos contratos de salud que celebren las personas con Instituciones de Salud Previsional Cerradas, esto es, aquellas cuyo objeto sea otorgar prestaciones únicamente a trabajadores de una determinada empresa o institución, caso en el cual, la pérdida de la relación laboral podrá constituir causal de término anticipado del mismo, salvo que ella se origine por el hecho de acogerse a pensión. Tal circunstancia deberá dejarse expresamente establecida en el contrato.”.
10.- En el artículo 201, sobre causales de terminación del contrato de salud:
a.- Elimínese el numeral 1, pasando los actuales 2 a 4, a ser 1 a 3 respectivamente.
b.- En el inciso segundo:
i.- Intercálese entre las expresiones “con excepción de las prestaciones” y “derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas”, lo siguiente: “adicionales al Plan de Salud Común”.
ii.- Remplácese la letra “h)” por “e)”.
c.- En el inciso tercero, intercálese entre las expresiones “con excepción de las prestaciones” y “derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas”, lo siguiente: “adicionales al Plan de Salud Común”.
d.- En el inciso cuarto, suprímase lo siguiente: “en el caso de las enfermedades preexistentes, el plazo se contará desde el momento que la Institución de Salud Previsional haya recibido los antecedentes clínicos que demuestren el carácter preexistente de la patología;”.
11.- En el artículo 202, sobre beneficiarios que pasan a ser cotizantes, suprímase en el inciso final la siguiente expresión: “y a ofrecerle los planes de salud en actual comercialización, en especial aquéllos cuyo precio se ajuste al monto de su cotización legal”.
12.- En el artículo 203, sobre extensión de beneficios en caso de muerte del afiliado:
a.- Reemplácese el numeral 2, del inciso segundo, por el siguiente:
“2.- Terminada la vigencia del beneficio, la Institución estará obligada a ofrecer al beneficiario, además del Plan de Salud Común, todos aquellos beneficios distintos al referido Plan que el afiliado había pactado y que se encuentren vigentes, debiendo el beneficiario pagar su valor si acepta mantenerlos.”.
b.- Suprímase el inciso final.
13.- En el artículo 205, sobre Garantías Explícitas en Salud:
a.- Sustitúyase el inciso primero por el siguiente:
“Artículo 205.- Las Instituciones de Salud Previsional estarán obligadas a asegurar a los cotizantes y sus beneficiarios el componente del Plan de Salud Común constituido por las Garantías Explícitas en Salud, de la Ley Nº 19.966, de conformidad a lo dispuesto en dicha ley y a las reglas que se contemplan en este Párrafo.”.
b.- Suprímase el inciso tercero.
c.- En el inciso cuarto, suprímase la expresión “sin que pueda aplicarse para su determinación la relación de precios por sexo y edad prevista en el contrato para el plan complementario”, la coma (,) que le antecede.
14.- En el artículo 207, sustitúyase las palabras “plan complementario” por “Plan de Salud Común”.
15.- En el artículo 209, reemplácese la expresión “Sin perjuicio de”, por “De acuerdo a”.
16.- En el artículo 216, sobre información que deben dar las Isapres, sustitúyase el numeral 8 del inciso primero, por el siguiente:
“8.- Listado de los beneficios distintos a los contemplados en el Plan de Salud Común, con indicación de sus precios y requisitos de acceso.
En el caso de los beneficiarios, las Instituciones siempre deberán estar en condiciones de entregar dicha información respecto de sus beneficios pactados, y”.
17.- En el artículo 221, sobre licitación de cartera, reemplácese, en el inciso final, el texto que principia con las palabras “Las Instituciones que hayan recibido el total” y termina con “un plan distinto”, por el siguiente: “Las Instituciones que hayan recibido el total o parte de los afiliados y beneficiarios de la ISAPRE a la que se le aplique el régimen especial de supervigilancia y control que se establece en el presente artículo, deberán adscribir a cada uno de los cotizantes en alguno de sus planes de salud actualmente vigentes cuyo precio adicional más se ajuste al monto que, por ese concepto, tenía pactado el afiliado al momento de la transferencia.”.

Artículo 4º.- De la vigencia de la ley. Esta ley entrará en vigencia el primer día del séptimo mes siguiente a su publicación en el Diario Oficial.

Artículo 5º.- De la aplicación de la ley. Sin perjuicio de la vigencia de esta ley, las situaciones que a continuación se indican, se regirán por las siguientes reglas:
1.- En cuanto al primer Plan de Salud Común, éste regirá hasta la finalización del decreto en curso que contenga las Garantías Explícitas en Salud.
2.- En cuanto al precio adicional que cobren las Isapres por el Plan de Salud Común, éste será definido por cada Institución dentro de los 30 días siguientes a la explicitación del primer Plan de Salud Común.
3.- En cuanto a los contratos existentes a la fecha de vigencia de la ley, ellos deberán adecuarse a esta ley en el plazo de 12 meses desde dicha fecha, para lo cual la isapre deberá remitir a los afiliados una carta en donde les comunique las nuevas condiciones del contrato.
4.- Los excedentes de cotización que las personas tengan a la fecha de adecuación de sus contratos a la nueva ley, les serán entregados al momento de la referida adecuación.


Jorge Burgos Varela René Saffirio Espinoza
Diputado Diputado